KARTA     WODOMIERZA :  ZIMA WODA / CIEPŁA WODA

Data:	.............................................

Nazwisko   i	Imię	………………………..............................................................................
	
Adres:...........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

STAN   PRZED   WYMIANĄ   WODOMIERZA

WODOMIERZ : ……………………………………………………………………………….

 nr fabryczny	-  ............................................................

Stan [m3] - ..................................................................

STAN   PO   MONTAŻU / WYMIANIE   WODOMIERZA

WODOMIERZ ........................................................................................................................

	nr fabryczny - …………………………………………….............................................

średnica - .................................... założono zawór zwrotny - ……………………………….

Stan [m3] - ………………………   miejsce montażu: - ……………...………………………

Data produkcji / okres legalizacji  do - ……………………… m-c …………..……rok

WYKONAŁ ………………………………………………………………………………….

…………………………………………			……………………………….…..
(podpis Zarządcy lub Członka Zarządu)                                    (podpis właściciela lokalu/najemcy)